Vaikuttavat aineet: hepariini (enoksapariininatrium)
Clexane 2000 IU aXa / 0,2 ml injektioneste, liuos
Clexane 4000 IU aXa / 0,4 ml injektioneste, liuos
Miksi Clexanea käytetään? Mitä varten se on?
FARMAKOTERAPEUTTINEN LUOKKA
Clexane (enoksapariini) on "pienimolekyylipainoinen hepariini, jolla on" korkea antitromboottinen aktiivisuus.
HOITO -OHJEET
- Syvä laskimotromboosin (DVT) ennaltaehkäisy yleiskirurgiassa, ortopedisessa kirurgiassa ja potilailla, jotka ovat makaamassa ei-kirurgisesti ja joilla on DVT-riski.
- Syvä laskimotromboosin hoito keuhkoembolian kanssa tai ilman.
- Epävakaan angina pectoriksen ja ei-Q-sydäninfarktin hoito yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa.
- Hyytymisen ehkäisy hemodialyysin aikana.
Vasta -aiheet Kun Clexanea ei tule käyttää
- Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle, hepariinille tai sen johdannaisille, mukaan lukien muut pienimolekyylipainoiset hepariinit tai jollekin kohdassa "Koostumus" luetellulle apuaineelle.
- Enoksapariinin käytön yhteydessä esiintynyt trombosytopenia (ks. Myös kohta "Varoitukset").
- Hemorragiset ilmenemismuodot tai taipumukset, jotka liittyvät hemostaattisiin häiriöihin, lukuun ottamatta kuluttavia hyytymishäiriöitä, jotka eivät liity hepariiniin.
- Orgaaniset vauriot, joissa on verenvuotoriski.
- Akuutti tarttuva endokardiitti (paitsi mekaanisiin proteeseihin liittyvät).
- Verenvuoto aivoverenkiertohäiriöt.
- Valinnaisten kirurgisten toimenpiteiden paikallispuudutus on vasta -aiheinen potilailla, jotka saavat hepariinia muista syistä kuin ennaltaehkäisystä.
- Suhteelliset vasta -aiheet: yhdistelmä tiklopidiinin, salisylaattien tai tulehduskipulääkkeiden, verihiutaleiden vastaisten aineiden (dipyridamoli, sulfiinipyratsoni jne.) Kanssa.
Käyttöä koskevat varotoimet Mitä sinun on tiedettävä, ennen kuin otat Clexanea
- Älä anna lihakseen
- Verenvuoto. Kuten muidenkin antikoagulanttien kohdalla, verenvuotoa voi esiintyä missä tahansa kohdassa (ks. Kohta "Haittavaikutukset"). Jos verenvuotoa ilmenee, verenvuodon syy on selvitettävä ja asianmukainen hoito aloitettava.
- Kuten muidenkin antikoagulanttihoitojen yhteydessä, enoksapariininatriumia on käytettävä varoen mahdollisesti lisääntyvän verenvuodon yhteydessä, kuten: - verenvuototauti; - historia mahahaava; - äskettäinen iskeeminen aivohalvaus; - vaikea hallitsematon valtimoverenpaine; - diabeettinen retinopatia; - äskettäinen neurologinen tai silmäleikkaus - hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden samanaikainen käyttö (ks. kohta "Yhteisvaikutukset").
Mekaaniset sydämen venttiiliproteesit
Clexanen käyttöä tromboprofylaksiassa potilailla, joilla on mekaaninen sydänläppäproteesi, ei ole tutkittu riittävästi. Yksittäisiä raportteja venttiilitromboosista on potilailla, joilla on mekaaninen sydänläppäproteesi, kun he käyttävät enoksapariinihoitoa tromboprofylaksia varten. riittämättömät kliiniset tiedot rajoittavat näiden tapausten arviointia.Jotkut näistä tapauksista olivat raskaana olevia naisia, joilla tromboosi johti äidin ja sikiön kuolemaan. Raskaana olevilla naisilla, joilla on mekaaniset sydänläppäproteesit, saattaa olla suurentunut tromboembolisten tapahtumien riski (ks. Kohta "Varoitukset: Raskaana olevat naiset, joilla on mekaaniset sydänläppäproteesit").
Verenvuoto iäkkäillä potilailla
Iäkkäiden potilaiden laskimotromboembolian ennaltaehkäisyyn käytetyillä annoksilla ei ole havaittu lisääntynyttä verenvuototaipumusta. Iäkkäillä potilailla (erityisesti 80 -vuotiailla tai sitä vanhemmilla) saattaa olla suurentunut verenvuotokomplikaatioiden riski terapeuttisilla annoksilla. Tarkkaa kliinistä seurantaa suositellaan.
Munuaisten vajaatoiminta
Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on riski nostaa enoksapariininatriumin pitoisuuksia, mikä voi lisätä verenvuotoriskiä. Koska enoksapariininatriumin pitoisuudet ovat kohonneet merkittävästi potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma <30 ml / min), annoksen muuttaminen on tarpeen sekä laskimotromboembolian ennaltaehkäisyssä että hoidossa. Vaikka annoksen muuttamista ei suositella potilaille, joilla on kohtalainen (kreatiniinipuhdistuma 30-50 ml / min) ja lievä (kreatiniinipuhdistuma 50-80 ml / min) munuaisten vajaatoiminta, kliinistä seurantaa suositellaan. Hemodialyysi: annoksia on muutettava, jos anti-Xa-aktiivisuus on alle 0,4 IU / ml tai yli 1,2 IU / ml.
Pienipainoiset potilaat
Naisilla, joiden paino on pieni (<45 kg) ja miehillä, joilla on pieni paino (<57 kg), enoksapariininatriumin pitoisuuksien nousua havaittiin annoksilla, joita käytettiin laskimotromboembolian ennaltaehkäisyyn (ei sovitettu ruumiinpainoon) ); tämä voi lisätä verenvuotoriskiä. Näiden potilaiden huolellinen kliininen seuranta on kuitenkin suositeltavaa.
Lihavat potilaat
Lihavilla potilailla on suurempi tromboembolian riski. Ennaltaehkäisevien annosten turvallisuutta ja tehoa lihavilla potilailla (BMI> 30 kg / m 2) ei ole täysin varmistettu, eikä annoksen muuttamisesta ole yksimielisyyttä. Näitä potilaita on tarkkailtava huolellisesti tromboembolian merkkien ja oireiden varalta
Yhteisvaikutukset Mitkä lääkkeet tai elintarvikkeet voivat muuttaa Clexanen vaikutusta
Kerro lääkärille tai apteekkihenkilökunnalle, jos olet äskettäin käyttänyt muita lääkkeitä, myös ilman reseptiä.
Yhdistyksiä ei suositella:
- Asetyylisalisyylihappo ja muut salisylaatit: Käytä muita aineita kipulääkkeen tai kuumetta alentavan vaikutuksen aikaansaamiseksi.
- Tulehduskipulääkkeet (yleisellä tavalla) Lisääntynyt verenvuotoriski (verihiutaleiden toiminnan estyminen ja maha-suolikanavan limakalvon aggressio ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä). Jos yhteyttä ei voida välttää, aloita huolellinen kliininen ja biologinen seuranta.
- Tiklopidiini Lisääntynyt verenvuotoriski (tiklopidiini estää verihiutaleiden toimintaa). Yhdistelmää suuriin hepariiniannoksiin ei suositella Yhdistelmä pieniin hepariiniannoksiin (ennaltaehkäisevä hepariiniterapia) vaatii huolellista kliinistä ja biologista seurantaa.
- Muut verihiutaleita estävät aineet (klopidogreeli, dipyridamoli, sulfiinipyratsoni jne.) Lisääntynyt verenvuotoriski (verihiutaleiden toiminnan esto).
Käytön varotoimia vaativat yhdistykset:
- Suun kautta otettavat antikoagulantit Antikoagulanttivaikutuksen tehostaminen Hepariini vääristää protrombiinin määrää. Kun vaihdat hepariinin suun kautta otettaviin antikoagulantteihin: a. Vahvista kliinistä valvontaa. B. Tarkista oraalisten antikoagulanttien vaikutus ottamalla näyte ennen hepariinin antamista, jos se on epäjatkuva, tai mieluiten käytä reagenssia, joka ei ole herkkä hepariinille.
- Glukokortikoidit (yleinen reitti) Glukokortikoidihoitoon liittyvän verenvuotoriskin paheneminen (mahalaukun limakalvo, verisuonten hauraus), suurina annoksina tai pitkäaikaisessa hoidossa yli kymmenen päivän ajan. Yhdistyksen on oltava perusteltu; tehostettava kliinistä seurantaa.
- Dekstraani (parenteraalinen reitti) Lisääntynyt verenvuotoriski (verihiutaleiden toiminnan esto). Säädä hepariinin annostusta siten, että yhdistelmän aikana ja dekstraanisuspension aikana ei ylitetä hypokoagulaatiota, joka on yli 1,5 kertaa viitearvo.
Varoitukset On tärkeää tietää, että:
Pienimolekyylipainoiset hepariinit eroavat toisistaan valmistuksessa käytetyllä menetelmällä, molekyylipainolla ja spesifisellä anti-Xa-aktiivisuudella, yksiköllä ja annoksella; siksi ei ole tarpeen vaihtaa aktiivisesta aineosasta toiseen.
Tämä johtaa eroihin farmakokinetiikassa ja siihen liittyvissä biologisissa aktiivisuuksissa (esim. Antitrombiiniaktiivisuus ja verihiutaleiden yhteisvaikutukset). Siksi on kiinnitettävä erityistä huomiota ja jokaisen yksittäisen lääkkeen käyttöohjeiden noudattaminen.
Spinaalinen / epiduraalipuudutus
Potilailla, joille tehdään selkäydin- tai epiduraalipuudutus, epiduraalikipulisaatio tai lannepunktio, pieniannoksinen pienimolekyylipainoinen hepariiniprofylaksia voi harvoin liittyä selkäydin- tai epiduraalihäiriöihin, jotka voivat johtaa pitkittyneeseen tai pysyvään halvaukseen. Riskiä lisää sisäisten periduraalikatetrien käyttö jatkuvaan infuusioon, samanaikainen hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden, kuten ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID), verihiutaleiden aggregaation estäjien tai antikoagulanttien, saaminen traumasta tai toistuvasta selkäydinnesteestä pistos, taustalla olevan hemostaattisen häiriön läsnäolo ja vanhuus tai potilaat, joilla on aiemmin ollut selkärangan leikkaus tai selkärangan epämuodostuma. Yhden tai useamman näistä riskitekijöistä on arvioitava huolellisesti ennen tämän tyyppisen anestesian / kivunlievityksen aloittamista profylaksian aikana pienimolekyylisten hepariinien kanssa.
Pääsääntöisesti selkäydinkatetri on asetettava vähintään 8-12 tunnin kuluttua viimeisen pienimolekyylipainoisen hepariinin antamisesta ennaltaehkäisevinä annoksina. Seuraavia annoksia ei saa antaa, ennen kuin vähintään 2-4 tuntia on kulunut katetrin asettamisen tai poistamisen jälkeen, tai sitä ei saa enää lykätä tai sitä ei saa antaa, jos verenvuoto on aspiraatiota selkärangan tai epiduraalisen neulan asettamisen aikana. "Sisällä oleva" epiduraalikatetri on poistettava mahdollisimman kaukana viimeisestä anestesiassa suoritettavasta profylaktisesta hepariiniannoksesta (noin 8-12 tuntia).
Jos päätetään antaa pienimolekyylipainoista hepariinia ennen epiduraali- tai spinaalianestesiaa tai sen jälkeen, äärimmäistä varovaisuutta ja tiheää seurantaa on tehtävä neurologisten muutosten merkkien ja oireiden tunnistamiseksi, kuten: lannerangan kipu, aistien ja motoristen vajaatoiminta alaraajojen), virtsarakon tai suolen toiminnan muutokset. Hoitohenkilökuntaa tulee neuvoa tunnistamaan nämä merkit ja oireet. Potilaita on kehotettava ilmoittamaan välittömästi hoitohenkilökunnalle, jos jokin edellä mainituista oireista ilmenee. tai selkärangan hematoomaa epäillään, diagnoosi on tehtävä välittömästi ja hoito, joka sisältää selkäytimen dekompression.
Hepariinin aiheuttama trombosytopenia
Trombosytopenia on tunnettu hepariinihoidon komplikaatio, ja se voi ilmetä 4–10 päivän kuluttua hoidon aloittamisesta, mutta jopa aikaisemmin, jos hepariini on aiheuttanut aikaisemman trombosytopenian. alle 100 000 / mm3), jotka voivat pysyä vakaina tai taantua, vaikka hepariinin antoa jatketaan.
Joissakin tapauksissa voidaan määrittää vakavampi muoto (tyypin II hepariinitrombosytopenia), immuunivälitteinen, jolle on tunnusomaista vasta-aineiden muodostuminen hepariini-verihiutale-tekijä 4 -kompleksia vastaan. Näillä potilailla voi kehittyä uusi trombosytopeniaan liittyvä veritulppa, johtuu "hepariinin indusoimasta verihiutaleiden peruuttamattomasta aggregaatiosta, niin sanotusta" valkoisen trombin oireyhtymästä ". Tämä prosessi voi johtaa vakaviin tromboembolisiin komplikaatioihin, kuten ihon nekroosiin, raajojen valtimoemboliaan, sydäninfarktiin, keuhkoemboliaan, aivohalvaukseen ja joskus kuolemaan. Siksi pienimolekyylipainoisen hepariinin antaminen on lopetettava trombosytopenian alkamisen lisäksi, vaikka potilaalle kehittyy uusi tromboosi tai aiemman tromboosin paheneminen. Antikoagulanttihoidon jatkaminen tromboosin vuoksi, joka on käynnissä olevan hoidon syy tai sen uusi alkaminen tai paheneminen, on aloitettava hepariinisuspension jälkeen vaihtoehtoisen antikoagulantin kanssa. hoito on riskialtista suun kautta (tromboosin pahenemistapauksia on raportoitu).
Siksi kaikenlaista trombosytopeniaa on seurattava huolellisesti. Jos verihiutaleiden määrä laskee alle 100 000 / mm3 tai jos esiintyy uusiutuvaa tromboosia, pienimolekyylipainoisen hepariinin käyttö on lopetettava.Trombosyyttimäärä on arvioitava ennen hoitoa ja sen jälkeen kahdesti viikossa ensimmäisen kuukauden ajan.
Perkutaaniset sepelvaltimoiden revaskularisaatiomenettelyt
Verenvuodon riskin minimoimiseksi verisuonivälineiden käytön jälkeen epästabiilin angina pectoriksen ja ei-Q-sydäninfarktin hoidon aikana, aloittajan on pysyttävä paikallaan 6-8 tuntia enoksapariiniannoksen ihon alle annon jälkeen. Seuraavaa aikataulun mukaista annosta ei saa antaa aikaisemmin kuin 6-8 tuntia esittelyn poistamisen jälkeen.
Raskaana olevat naiset, joilla on mekaaniset sydänventtiilit
Clexanen käyttöä tromboprofylaksiassa raskaana olevilla naisilla, joilla on mekaaniset sydänläppäproteesit, ei ole tutkittu riittävästi. Kliinisessä tutkimuksessa raskaana oleville naisille, joilla oli mekaanisia sydänläppiproteeseja, joita hoidettiin enoksapariinilla (1 mg / kg / vrk) tromboembolisten tapahtumien riskin vähentämiseksi vain kahdella kahdeksasta potilaasta esiintyi tromboottisia tapahtumia, jotka johtivat venttiilin tukkeutumiseen ja sen jälkeiseen äidin ja sikiön kuolemaan. Markkinoille tulon jälkeen on raportoitu yksittäisiä raportteja venttiilitromboosista raskaana olevilla naisilla, joilla on mekaaninen venttiiliproteesi, sydänproteesit enoksapariinihoidon aikana tromboprofylaksia varten. mekaanisilla sydämen venttiiliproteeseilla voi olla suurentunut tromboembolisten tapahtumien riski (ks. kohta "Varotoimet käytölle: Sydämen mekaaniset venttiiliproteesit").
Laboratoriokokeet:
Laskimotromboembolian ennaltaehkäisyyn käytettävillä annoksilla enoksapariininatrium ei vaikuta merkittävästi verenvuotoaikaan ja kokonaisveren hyytymisaikakokeisiin eikä häiritse verihiutaleiden aggregaatiota tai fibrinogeenin sitoutumista verihiutaleisiin.
Suuremmilla annoksilla saattaa esiintyä aPTT: n (osittain aktivoitu tromboplastiiniaika) ja ACT: n (aktivoitu hyytymisaika) lisääntymistä.
APTT: n ja ACT: n nousut eivät korreloi lineaarisesti enoksapariininatriumin kohonneeseen antitromboottiseen aktiivisuuteen, ja siksi ne eivät ole sopivia ja epäluotettavia testejä enoksapariininatriumin aktiivisuuden seurantaan.
Raskaus ja imetys
Kysy lääkäriltäsi tai apteekista neuvoa ennen minkään lääkkeen käyttöä.
Raskaus
Eläinkokeet eivät ole osoittaneet alkiotoksisia tai teratogeenisiä ominaisuuksia.Naisilla ei ole näyttöä siitä, että enoksapariininatrium läpäisi istukan esteen raskauden toisen kolmanneksen aikana. Ensimmäisestä ja kolmannesta kolmanneksesta ei ole tietoa. Näistä syistä tämän lääkkeen pitäisi käyttää raskauden aikana, jos lääkäri on todennut sen tarpeelliseksi. (katso myös kohta "Varoitukset: Raskaana olevat naiset, joilla on mekaaniset sydänläppiproteesit" ja "Varotoimet: Mekaaniset sydämen venttiiliproteesit"). Jos epiduraalipuudutus on suunnitteilla, on suositeltavaa lopettaa hepariinihoito.
Ruokinta-aika
Ei tiedetä, erittyykö enoksapariininatrium muuttumattomana äidinmaitoon.Enoksapariininatriumin imeytyminen suun kautta on epätodennäköistä. Enoksapariininatriumia saavia imettäviä äitejä tulee kuitenkin varotoimenpiteenä välttää imettämästä.
Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn
Clexane ei vaikuta ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn.
Annostus ja käyttötapa Clexane -valmisteen käyttö: Annostus
-
Ihonalainen anto
Epävakaan angina pectoriksen ja ei-Q-sydäninfarktin hoito
Suositeltu enoksapariininatriumin annos on 100 IU anti-Xa (1 mg) / kg 12 tunnin välein ihonalaisena injektiona, samanaikaisesti oraalisen asetyylisalisyylihapon (100--325 mg päivässä) kanssa. Näiden potilaiden hoito enoksapariininatriumilla on määrättävä vähintään 2 päivän ajan ja sitä on jatkettava, kunnes kliininen tilanne vakiintuu. Yleensä hoidon kesto on 2-8 päivää.
Syvä laskimotromboosin (DVT) ehkäisy ja hoito
Potilailla, joilla on kohtalainen tromboembolinen riski, tromboembolisen sairauden tehokas ehkäisy saavutetaan 2000 IU: n injektiolla aXa (0,2 ml) / päivä. Yleiskirurgiassa ensimmäinen injektio tulee antaa noin 2 tuntia ennen leikkausta.
Potilaille, joilla on suuri tromboembolinen riski ja erityisesti kun valmistaudutaan ortopediseen leikkaukseen, on suositeltavaa antaa enoksapariiniannos, joka on 4000 IU. aXa (0,4 ml) / vrk kerran päivässä. Ortopedisessa kirurgiassa ensimmäinen injektio annetaan 12 tuntia ennen leikkausta.
Hoidon kesto on sama kuin tromboembolisen riskin kesto ja yleensä potilaan liikkumiseen asti (keskimäärin 7-10 päivää leikkauksen jälkeen). Normaaleissa käyttöoloissa enoksapariini ei muuta hyytymistä parametrit Näihin testeihin perustuva hoidon valvonta on siksi tarpeetonta.
Syvä laskimotromboosin hoidossa enoksapariini noudattaa perinteistä hepariinihoitoa, joka on vahvistettu positiivisen diagnoosin jälkeen.
Kunkin injektion annos on 100 IU aXa / painokilo. Sängyssä ei-kirurgisilla potilailla, joilla on DVT-riski, suositeltu enoksapariininatriumin annos on 40 mg kerran vuorokaudessa ihonalaisena injektiona. Enoksapariininatriumhoitoa määrätään vähintään 6 päivän ajan ja sitä jatketaan, kunnes palataan täydelliseen kävelyyn, enintään 14 päivän ajan.
Pitkäkestoinen hoito voi olla tarkoituksenmukaista: enoksapariinin antoa tulee jatkaa niin kauan kuin on olemassa tromboembolinen riski ja kunnes potilas kävelee.
Biologinen valvonta: katso "Varoitukset".
Ruiskutustekniikka
Ihon alle annettava injektio tulee tehdä mieluiten dekubitoituneen potilaan kanssa vatsan anterolateraalisen tai posterolateraalisen vyön ihonalaiseen solukudokseen vuorotellen oikealle ja vasemmalle.
Esitäytetyt ruiskut ovat käyttövalmiita, joten sinun ei tarvitse tyhjentää ilmaa ruiskusta ennen injektiota.
Itse injektio on suoritettava viemällä neula kokonaan kohtisuoraan eikä tangentiaalisesti peukalon ja käyttäjän etusormen väliin muodostetun ihotaitoksen paksuuteen.
Ihon taitto on säilytettävä koko injektion ajan.
Ruiskuille, joissa on automaattinen turvajärjestelmä
Esitäytetyt ruiskut on varustettu automaattisella turvajärjestelmällä, joka estää tahattomat neulanpistokset injektion jälkeen.
Suuntaa neula poispäin itsestäsi ja muista ihmisistä, aktivoi turvajärjestelmä painamalla lujasti mäntää. Suojaholkki peittää neulan automaattisesti ja samanaikaisesti kuuluu "napsahdus", joka vahvistaa turvajärjestelmän aktivoitumisen. Ruisku sopivaan kontti.
-
Suonensisäinen anto
Hyytymisen ehkäisy hemodialyysin aikana Potilailla, joille suoritetaan toistuvia hemodialyysihoitoja, hyytymisen ehkäisy hemodialyysipiirissä voidaan saavuttaa antamalla 100 IU / kg annos virtapiirin valtimolinjaan istunnon alussa. Tämä annos riittää yleensä 4 tunnin mittaisen istunnon suorittamiseen.Jos piiriin tulee fibriinikuituja, voidaan käyttää lisäannosta 50-100 IU / kg istunnon lopussa puuttuvan ajan mukaan. verenvuotoriski (erityisesti jos kyseessä on leikkausta edeltävä tai sen jälkeinen hemodialyysi) tai joilla on kehittyvä verenvuoto-oireyhtymä, dialyysi voidaan suorittaa annoksella 50 IU / kg (kaksoisverisuonten yhteys) tai 75 IU / kg ( yksinkertainen pääsy verisuoniin).
Yliannostus Mitä tehdä, jos olet ottanut liikaa Clexanea?
Jos olet vahingossa ottanut tai nauttinut liiallisen Clexane -annoksen, ilmoita siitä välittömästi lääkärillesi tai mene lähimpään sairaalaan.
Yleisesti ottaen vakavia seurauksia ei tarvitse pelätä, jos enoksapariinia käytetään runsaasti suun kautta (ei raportoitu tapauksia), kun otetaan huomioon tuotteen vähäinen imeytyminen mahalaukusta ja suolistosta.
Anti-Xa- ja anti-IIa-aktiivisuuksien plasma-määritys voidaan kuitenkin suorittaa todentamista varten.
Enoksapariinin vahingossa tapahtuva yliannostus kehonulkoisella (intravaskulaarisella) tai ihonalaisella reitillä voi aiheuttaa verenvuotokomplikaatioita, jotka johtuvat antikoagulanttivaikutuksesta ja jotka suurelta osin neutraloidaan hitaalla laskimonsisäisellä protamiinin (sulfaatin tai hydrokloridin) injektiolla.
Protamiiniannoksen tulee olla sama kuin injektoituna enoksapariinina, eli 1 mg tai 100 protamiinin anti-hepariiniyksikköä neutraloimaan anti-IIa-aktiivisuutta, määritettynä 1 mg: lla (100 IU aXa) enoksapariinia, jos enoksapariinia annetaan edelliset 8 tuntia. Jos enoksapariinia on kuitenkin annettu yli 8 tuntia ennen protamiinin antamista tai jos on todettu, että toinen protamiiniannos on tarpeen, voidaan käyttää 0,5 mg: n protamiiniannos 1 mg enoksapariinia kohti. 12 tunnin enoksapariinin annon jälkeen protamiinin anto ei ehkä ole tarpeen.
Kuitenkin, vaikka protamiiniannokset olisivat suuria, anti-Xa-aktiivisuus ei koskaan ole täysin neutraloitu (enintään: noin 60%) ja mahdollistaa siten antitromboottisen aktiivisuuden säilymisen. Jos sinulla on kysyttävää Clexanen käytöstä, käänny lääkärin tai apteekkihenkilökunnan puoleen.
Sivuvaikutukset Mitkä ovat Clexanen sivuvaikutukset
Kuten kaikki lääkkeet, tämäkin lääke voi aiheuttaa haittavaikutuksia. Kaikki eivät kuitenkaan niitä saa.
Alla kuvattujen haittavaikutusten esiintymistiheys on määritelty seuraavan tavan mukaan: hyvin yleinen (≥ 1/10); yleinen (≥ 1/100 -
Verenvuoto
Kliinisissä tutkimuksissa verenvuoto oli yleisimmin raportoitu haittavaikutus. Niihin sisältyi suuria verenvuotoja, joista raportoitiin enintään 4,2% (kirurgiset potilaat). Jotkut näistä tapauksista ovat olleet kohtalokkaita.
Kuten muidenkin antikoagulanttien kohdalla, verenvuotoa voi esiintyä siihen liittyvien riskitekijöiden läsnä ollessa, kuten: orgaaniset vauriot, joihin liittyy verenvuototaipumusta, invasiivisia toimenpiteitä tai hemostaasia häiritsevien lääkkeiden samanaikaisen käytön jälkeen.
* kuten hematoomat, ekkytoosit pistoskohdassa esiintyneiden lisäksi, haavat, joissa on hematoomaa, hematuria, nenäverenvuoto ja maha -suolikanavan verenvuodot.
Trombosytopenia ja trombosytoosi
* verihiutaleiden määrän kasvu> 400 G / l ** lievä, ohimenevä ja oireeton hoidon ensimmäisten päivien aikana.
Muut kliinisesti merkittävät haittavaikutukset
Nämä reaktiot on lueteltu alla käyttöaiheista riippumatta elinjärjestelmäluokittain ryhmiteltyinä esiintymistiheyden ja vaikeusasteen alenevan järjestyksen mukaan.
* kuten pistoskohdan turvotus, verenvuoto, yliherkkyys, tulehdus, lievä turvotus, kipu tai paikalliset reaktiot (NOS) ** transaminaasiarvot> 3 kertaa normaalin yläraja
Markkinoinnin jälkeinen kokemus
Seuraavat haittavaikutukset on tunnistettu Clexanen käytön aikana sen myyntiluvan myöntämisen ja markkinoille saattamisen jälkeen.Nämä reaktiot johtuvat spontaanista yhdynnästä, joten niiden esiintymistiheyttä ei tunneta (esiintymistiheyttä ei voida arvioida saatavilla olevien tietojen perusteella)
- Immuunijärjestelmä - Anafylaktiset / anafylaktoidiset reaktiot, shokki mukaan lukien
- Hermosto - Päänsärky
- Verisuonisto - Selkärangan tai epiduraalisen hematooman tapauksia on raportoitu hepariinin ennaltaehkäisevän käytön yhteydessä selkäydin- tai epiduraalipuudutuksen tai lannerangan puhkeamisen aikana. Nämä reaktiot ovat johtaneet eriasteisiin neurologisiin muutoksiin, mukaan lukien pitkittynyt tai pysyvä halvaus (ks. Kohta Varoitukset).
- Veri ja imukudos - Anemia (pääasiassa verenvuodon yhteydessä) - Immuuniallerginen trombosytopenia ja tromboosi joissakin näistä tapauksista tromboosi oli monimutkainen elininfarktin tai raajojen iskemian vuoksi (ks. kohta Erityisvaroitukset) - Eosinofilia eristetty tai liittynyt iho -oireisiin
- Iho ja ihonalainen kudos - Yliherkkyys ihon vaskuliitti, yleensä paikallinen ihon nekroosi pistoskohdassa (näitä reaktioita edeltää yleensä purppura tai punoittava, tunkeutunut ja kivulias plakki). Näissä tapauksissa enoksapariininatriumhoito on lopetettava. Kyhmyt pistoskohdassa (tulehdukselliset kyhmyt, jotka eivät ole enoksapariininatriumin kystisiä sulkeumia). Nämä tapahtumat hävisivät muutamassa päivässä eivätkä vaatineet hoidon lopettamista
- Luusto, lihakset ja sidekudos Osteoporoosi pitkäaikaisen hoidon jälkeen
Pakkausselosteen ohjeiden noudattaminen vähentää haittavaikutusten riskiä.
Sivuvaikutusten ilmoittaminen
Jos havaitset sellaisia haittavaikutuksia, joita ei ole mainittu tässä pakkausselosteessa, kerro niistä lääkärille tai apteekkihenkilökunnalle. Voit ilmoittaa haittavaikutuksista myös suoraan Italian lääkeviraston kansallisen ilmoitusjärjestelmän kautta. Verkkosivusto: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse tämän lääkkeen turvallisuudesta.
Vanhentuminen ja säilyttäminen
Viimeinen käyttöpäivä: katso pakkauksessa mainittu viimeinen käyttöpäivä. Viimeinen käyttöpäivä viittaa tuotteeseen ehjässä pakkauksessa, oikein varastoituna.
Varoitus: älä käytä lääkettä pakkauksessa mainitun viimeisen käyttöpäivämäärän jälkeen.
Säilytä alle 25 ° C: n lämpötilassa.
Lääkkeitä ei tule heittää viemäriin eikä hävittää talousjätteiden mukana. Kysy apteekista, miten hävität lääkkeet, joita et enää käytä. Tämä auttaa suojelemaan ympäristöä.
Pidä tämä lääke poissa lasten ulottuvilta.
Koostumus ja lääkemuoto
SÄVELLYS
Clexane 2000 IU aXa / 0,2 ml injektioneste, liuos
Yksi 0,2 ml: n esitäytetty ruisku sisältää:
Vaikuttava aine: enoksapariininatrium 2000 IU aXa
Apuaineet: injektionesteisiin käytettävä vesi
Clexane 4000 IU aXa / 0,4 ml injektioneste, liuos
Yksi 0,4 ml: n esitäytetty ruisku sisältää:
Vaikuttava aine: enoksapariininatrium 4000 IU aXa
Apuaineet: injektionesteisiin käytettävä vesi
LÄÄKEMUOTO JA SISÄLTÖ
Injektioneste, liuos ihonalaiseen ja suonensisäiseen käyttöön.
2000 U.I. aXa / 0,2 ml - 6 0,2 ml: n esitäytettyä ruiskua automaattisella turvajärjestelmällä tai ilman
4000 IU aXa / 0,4 ml - 6 0,4 ml: n esitäytettyä ruiskua automaattisella turvajärjestelmällä tai ilman
Lähdepakkaus: AIFA (Italian lääkevirasto). Sisältö julkaistu tammikuussa 2016. Esitetyt tiedot eivät välttämättä ole ajan tasalla.
Jotta saat käyttöösi uusimman version, on suositeltavaa käyttää AIFA: n (Italian Medicines Agency) verkkosivustoa. Vastuuvapauslauseke ja hyödyllistä tietoa.
01.0 LÄÄKEVALMISTEEN NIMI
Clexane 2000 IU
02.0 LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS
Clexane 2000 IU aXa / 0,2 ml injektioneste, liuos
Yksi 0,2 ml: n esitäytetty ruisku sisältää:
Vaikuttava aine: enoksapariininatrium 2000 IU aXa.
Clexane 4000 IU aXa / 0,4 ml injektioneste, liuos
Yksi 0,4 ml: n esitäytetty ruisku sisältää:
Vaikuttava aine: enoksapariininatrium 4000 IU aXa.
Täydellinen apuaineluettelo, katso kohta 6.1.
03.0 LÄÄKEMUOTO
Injektioneste, liuos ihonalaiseen ja suonensisäiseen käyttöön.
04.0 KLIINISET TIEDOT
04.1 Käyttöaiheet
- Syvä laskimotromboosin (DVT) ennaltaehkäisy yleiskirurgiassa, ortopedisessa kirurgiassa ja potilailla, jotka ovat makaamassa ei-kirurgisesti ja joilla on riski saada laskimotukos.
- Syvä laskimotromboosin hoito keuhkoembolian kanssa tai ilman.
- Epävakaan angina pectoriksen ja ei-Q-sydäninfarktin hoito yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa.
- hyytymisen estäminen hemodialyysin aikana.
04.2 Annostus ja antotapa
Epävakaan angina pectoriksen ja ei-Q-sydäninfarktin hoito
Suositeltu enoksapariininatriumin annos on 100 IU anti-Xa (1 mg) / kg 12 tunnin välein ihonalaisena injektiona, samanaikaisesti oraalisen asetyylisalisyylihapon (100--325 mg päivässä) kanssa. Näiden potilaiden hoito enoksapariininatriumilla on määrättävä vähintään 2 päivän ajan ja sitä on jatkettava, kunnes kliininen tilanne vakiintuu. Yleensä hoidon kesto on 2-8 päivää.
Syvä laskimotromboosin (DVT) ehkäisy ja hoito
Potilailla, joilla on kohtalainen tromboembolinen riski, tromboembolisen sairauden tehokas ehkäisy saavutetaan 2000 IU: n injektiolla aXa (0,2 ml) / päivä.
Sisään yleiskirurgia ensimmäinen injektio tulee antaa noin 2 tuntia ennen leikkausta.
Potilaille, joilla on suuri tromboembolinen riski ja erityisesti kun valmistaudutaan ortopediseen leikkaukseen, on suositeltavaa antaa enoksapariiniannos, joka on 4000 IU. aXa (0,4 ml) / vrk kerran päivässä.
Sisään ortopedinen leikkaus ensimmäinen pistos annetaan 12 tuntia ennen leikkausta.
Hoidon kesto on sama kuin tromboembolisen riskin pysyminen ja yleensä potilaan ambulaatioon asti (keskimäärin 7-10 päivää leikkauksen jälkeen).
Normaaleissa käyttöolosuhteissa enoksapariini ei muuta hyytymisparametreja. Näihin testeihin perustuva hoidon seuranta on siksi tarpeetonta.
Sisään syvä laskimotukoksen hoito, enoksapariini noudattaa perinteistä hepariinihoitoa, joka on vahvistettu positiivisen diagnoosin jälkeen.
Enoksapariinia annetaan yksi injektio 12 tunnin välein 10 päivän ajan Kunkin injektion annos on 100 IU xa / kg.
Sisään potilaille, jotka eivät ole kirurgisia, makuulle, joilla on DVT-riskisuositeltu enoksapariininatriumin annos on 40 mg kerran vuorokaudessa ihonalaisena injektiona. Enoksapariininatriumhoitoa määrätään vähintään 6 päivän ajan ja sitä jatketaan, kunnes palataan täydelliseen kävelyyn, enintään 14 päivän ajan.
Pitkäkestoinen hoito voi olla tarkoituksenmukaista: enoksapariinin antoa tulee jatkaa niin kauan kuin on olemassa tromboembolinen riski ja kunnes potilas kävelee.
Biologinen seuranta: katso kohta 4.4.
Ruiskutustekniikka
Ihon alle annettava injektio tulee tehdä mieluiten dekubitoituneen potilaan kanssa vatsan anterolateraalisen tai posterolateraalisen vyön ihonalaiseen solukudokseen vuorotellen oikealle ja vasemmalle.
Esitäytetyt ruiskut ovat käyttövalmiita, joten sinun ei tarvitse tyhjentää ilmaa ruiskusta ennen injektiota.
Injektio on itse suoritettava viemällä neula kokonaan kohtisuoraan eikä tangentiaalisesti peukalon ja etusormen välissä olevaan ihotaitokseen.
Ihon taitto on säilytettävä koko injektion ajan.
Ruiskuille, joissa on automaattinen turvajärjestelmä
Esitäytetyt ruiskut on varustettu automaattisella turvajärjestelmällä, joka estää tahattomat neulanpistokset injektion jälkeen. muut ihmiset ja itsesi, paina lujasti mäntää uudelleen aktivoidaksesi turvajärjestelmän: suojaholkki peittää neulan automaattisesti ja samanaikaisesti kuulet napsahduksen turvajärjestelmän aktivoinnin vahvistamiseksi.
Suonensisäinen anto
Hyytymisen ehkäisy hemodialyysin aikana
Potilailla, joille suoritetaan toistuvia hemodialyysihoitoja, hyytymisen ehkäisy hemodialyysipiirissä voidaan saavuttaa antamalla 100 IU / kg annos virtsan valtimolinjaan istunnon alussa. Tämä annos yleensä riittää. Jos fibriinikuituja esiintyy virtapiirissä, voidaan käyttää lisäannosta 50-100 IU / kg istunnon loppuun asti jäljellä olevasta ajasta riippuen. potilaat, joilla on suuri verenvuotoriski (erityisesti jos kyseessä on leikkausta edeltävä tai leikkauksen jälkeinen hemodialyysi) tai joilla on kehittyvä verenvuoto-oireyhtymä, dialyysi voidaan suorittaa käyttämällä annosta 50 IU / kg (kaksinkertainen verisuonten sisäänpääsy) tai 75 IU / kg (yksinkertainen verisuonten sisäänpääsy).
04.3 Vasta -aiheet
- Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle, hepariinille tai sen johdannaisille, mukaan lukien muut pienimolekyylipainoiset hepariinit tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille.
- Enoksapariinin käytön yhteydessä esiintynyt trombosytopenia (ks. Kohta 4.4).
- Hemorragiset ilmenemismuodot tai taipumukset, jotka liittyvät hemostaasihäiriöihin, lukuun ottamatta kulutushyytymiä, jotka eivät liity hepariiniin.
- Orgaaniset vauriot, joissa on verenvuotoriski.
- Akuutti tarttuva endokardiitti (paitsi mekaanisiin proteeseihin liittyvät).
- Verenvuoto aivoverenkiertohäiriöt.
- Lokeregionaalinen anestesia elektiivisiin kirurgisiin toimenpiteisiin on vasta -aiheinen potilailla, jotka saavat hepariinia muista syistä kuin ennaltaehkäisystä.
- Suhteelliset vasta -aiheet: yhdistelmä tiklopidiinin, salisylaattien tai tulehduskipulääkkeiden, verihiutaleiden vastaisten aineiden (dipyridamoli, sulfiinipyratsoni jne.) Kanssa.
04.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet
Varoitukset
Pienimolekyylipainoiset hepariinit eroavat valmistuksessa käytetystä menetelmästä, molekyylipainosta ja spesifisestä anti-Xa-aktiivisuudesta, yksiköstä ja annoksesta; siksi ei ole tarpeen vaihtaa aktiivisesta aineosasta toiseen. Tämä määrittää erot farmakokinetiikassa ja biologiset aktiivisuudet (esim. antitrombiiniaktiivisuus ja verihiutaleiden yhteisvaikutukset) Siksi tarvitaan erityistä huomiota ja kunkin yksittäisen lääkevalmisteen käyttöohjeiden noudattamista.
Spinaalinen / epiduraalipuudutus
Potilailla, joille tehdään selkäydin- tai epiduraalipuudutus, epiduraalikipulisaatio tai lannepunktio, pieniannoksinen pienimolekyylipainoinen hepariiniprofylaksia voi harvoin liittyä selkäydin- tai epiduraalihäiriöihin, jotka voivat johtaa pitkittyneeseen tai pysyvään halvaukseen. Riskiä lisää sisäisten periduraalikatetrien käyttö jatkuvaan infuusioon, samanaikainen hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden, kuten ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID), verihiutaleiden aggregaation estäjien tai antikoagulanttien, saaminen traumasta tai toistuvasta selkäydinnesteestä pistos, taustalla olevan hemostaattisen häiriön läsnäolo ja vanhuus tai potilaat, joilla on aiemmin ollut selkärangan leikkaus tai selkärangan epämuodostuma. Yhden tai useamman näistä riskitekijöistä on arvioitava huolellisesti ennen tämän tyyppisen anestesian / kivunlievityksen aloittamista profylaksian aikana pienimolekyylisten hepariinien kanssa.
Pääsääntöisesti selkäydinkatetri on asetettava vähintään 8-12 tunnin kuluttua viimeisen pienimolekyylipainoisen hepariinin antamisesta ennaltaehkäisevinä annoksina. Seuraavia annoksia ei saa antaa, ennen kuin vähintään 2-4 tuntia on kulunut katetrin asettamisen tai poistamisen jälkeen, tai sitä ei saa enää lykätä tai sitä ei saa antaa, jos verenvuoto on aspiraatiota selkärangan tai epiduraalisen neulan asettamisen aikana. "Sisällä oleva" epiduraalikatetri on poistettava mahdollisimman kaukana viimeisestä anestesiassa suoritettavasta profylaktisesta hepariiniannoksesta (noin 8-12 tuntia).
Jos päätetään antaa pienimolekyylipainoista hepariinia ennen epiduraali- tai spinaalianestesiaa tai sen jälkeen, on oltava äärimmäisen varovainen ja seurattava säännöllisesti neurologisten muutosten merkkejä ja oireita, kuten alaraajojen tunnottomuus ja heikkous), virtsarakon tai suolen toiminnan muutokset Hoitohenkilökuntaa tulee neuvoa tunnistamaan nämä merkit ja oireet Potilaita on kehotettava ilmoittamaan välittömästi hoitohenkilökunnalle, jos jokin edellä mainituista oireista ilmenee.
Jos epäillään epiduraalisen tai selkärangan hematooman merkkejä tai oireita, diagnoosi on tehtävä välittömästi ja hoito, joka sisältää selkäytimen dekompression, on aloitettava.
Hepariinin aiheuttama trombosytopenia
Trombosytopenia on tunnettu hepariinihoidon komplikaatio, ja se voi ilmetä 4–10 päivän kuluttua hoidon aloittamisesta, mutta jopa aikaisemmin, jos hepariini on aiheuttanut aikaisemman trombosytopenian. alle 100 000 / mm3), jotka voivat pysyä vakaina tai taantua, vaikka hepariinin antoa jatketaan.
Joissakin tapauksissa voidaan määrittää vakavampi muoto (tyypin II hepariinitrombosytopenia), immuunivälitteinen, jolle on tunnusomaista vasta-aineiden muodostuminen hepariini-verihiutale-tekijä 4 -kompleksia vastaan. Näillä potilailla voi kehittyä uusi trombosytopeniaan liittyvä veritulppa, johtuu "hepariinin indusoimasta verihiutaleiden peruuttamattomasta aggregaatiosta, niin sanotusta" valkoisen trombin oireyhtymästä ". Tämä prosessi voi johtaa vakaviin tromboembolisiin komplikaatioihin, kuten ihon nekroosiin, raajojen valtimoemboliaan, sydäninfarktiin, keuhkoemboliaan, aivohalvaukseen ja joskus kuolemaan. Siksi pienimolekyylipainoisen hepariinin antaminen on lopetettava trombosytopenian alkamisen lisäksi, vaikka potilaalle kehittyy uusi tromboosi tai aiemman tromboosin paheneminen. Antikoagulanttihoidon jatkaminen tromboosin vuoksi, joka on käynnissä olevan hoidon syy tai sen uusi alkaminen tai paheneminen, on aloitettava hepariinisuspension jälkeen vaihtoehtoisen antikoagulantin kanssa. hoito on riskialtista suun kautta (tromboosin pahenemistapauksia on raportoitu).
Siksi kaikenlaista trombosytopeniaa on seurattava huolellisesti.
Jos verihiutaleiden määrä laskee alle 100 000 / mm3 tai jos esiintyy toistuvaa tromboosia, pienimolekyylipainoisen hepariinin käyttö on lopetettava.
Verihiutaleiden määrä on arvioitava ennen hoitoa ja sen jälkeen kahdesti viikossa sen jälkeen ensimmäisen kuukauden ajan, jos lääkettä käytetään pitkään.
Perkutaaniset sepelvaltimoiden revaskularisaatiomenettelyt
Verenvuodon riskin minimoimiseksi verisuonivälineiden käytön jälkeen epästabiilin angina pectoriksen ja ei-Q-sydäninfarktin hoidon aikana, aloittajan on pysyttävä paikallaan 6-8 tuntia enoksapariiniannoksen ihon alle annon jälkeen. Seuraavaa aikataulun mukaista annosta ei saa antaa aikaisemmin kuin 6-8 tuntia esittelyn poistamisen jälkeen.
Raskaana olevat naiset, joilla on mekaaniset sydänventtiilit
Clexanen käyttöä tromboprofylaksiassa raskaana olevilla naisilla, joilla on mekaaniset sydänläppäproteesit, ei ole tutkittu riittävästi. Kliinisessä tutkimuksessa raskaana oleville naisille, joilla oli mekaanisia sydänläppiproteeseja, joita hoidettiin enoksapariinilla (1 mg / kg / vrk) tromboembolisten tapahtumien riskin vähentämiseksi , vain kahdella kahdeksasta potilaasta esiintyi tromboottisia tapahtumia, jotka johtivat venttiilin tukkeutumiseen ja sen jälkeiseen äidin ja sikiön kuolemaan. Markkinoille tulon jälkeen on raportoitu yksittäisiä raportteja venttiilitromboosista raskaana olevilla naisilla, joilla on mekaaniset venttiiliproteesit enoksapariinihoidon aikana tromboprofylaksia varten. venttiiliproteeseilla voi olla suurempi tromboembolisten tapahtumien riski (ks. kohta 4.4 "Käytön varotoimet: Mekaaniset sydänventtiilin proteesit').
Laboratoriokokeet:
Laskimotromboembolian ennaltaehkäisyyn käytettävillä annoksilla enoksapariininatrium ei vaikuta merkittävästi verenvuotoaikaan ja kokonaisveren hyytymisaikakokeisiin eikä häiritse verihiutaleiden aggregaatiota tai fibrinogeenin sitoutumista verihiutaleisiin.
Suuremmilla annoksilla saattaa esiintyä aPTT: n (osittain aktivoitu tromboplastiiniaika) ja ACT: n (aktivoitu hyytymisaika) lisääntymistä.
APTT: n ja ACT: n nousut eivät korreloi lineaarisesti enoksapariininatriumin kohonneeseen antitromboottiseen aktiivisuuteen, ja siksi ne eivät ole sopivia ja epäluotettavia testejä enoksapariininatriumin aktiivisuuden seurantaan.
Käytön varotoimet
• Älä anna lihakseen
• Verenvuoto
Kuten muidenkin antikoagulanttien kohdalla, verenvuotoa voi esiintyä missä tahansa kohdassa (ks.SivuvaikutuksetVerenvuodon yhteydessä on etsittävä verenvuodon lähde ja aloitettava asianmukainen hoito.
• Kuten muidenkin antikoagulanttihoitojen yhteydessä, enoksapariininatriumia on käytettävä varoen mahdollisen verenvuodon lisääntyessä, kuten:
- hemostaasin häiriöt;
- mahahaava;
- äskettäinen iskeeminen aivohalvaus;
- vaikea hallitsematon valtimoverenpaine;
- diabeettinen retinopatia;
- äskettäinen neurologinen leikkaus tai silmälääketiede;
- hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden samanaikainen käyttö (ks. kohta 4.5)
Mekaaniset sydämen venttiiliproteesit
Clexanen käyttöä tromboprofylaksiassa potilailla, joilla on mekaaninen sydänläppäproteesi, ei ole tutkittu riittävästi. Yksittäisiä raportteja venttiilitromboosista on potilailla, joilla on mekaaninen sydänläppäproteesi, kun he ovat saaneet enoksapariinihoitoa tromboprofylaksia varten. riittämättömät kliiniset tiedot rajoittavat näiden tapausten arviointia. Jotkut näistä tapauksista olivat raskaana olevia naisia, joilla tromboosi on johtanut äidin ja sikiön kuolemaan. Raskaana olevilla naisilla, joilla on mekaaninen sydänläppiproteesi, saattaa olla suurentunut tromboembolisten tapahtumien riski (ks. kohta 4.4 "Varoitukset: Raskaana olevat naiset, joilla on mekaaniset sydänläppäproteesit').
Verenvuoto iäkkäillä potilailla
Iäkkäiden potilaiden laskimotromboembolian ennaltaehkäisyyn käytetyillä annoksilla ei ole havaittu lisääntynyttä verenvuototaipumusta. Iäkkäillä potilailla (erityisesti 80 -vuotiailla tai sitä vanhemmilla) saattaa olla suurentunut verenvuotokomplikaatioiden riski terapeuttisilla annoksilla. Tarkkaa kliinistä seurantaa suositellaan. (ks. kohta 5.2).
Munuaisten vajaatoiminta
Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on riski nostaa enoksapariininatriumin pitoisuuksia, mikä voi lisätä verenvuotoriskiä. Koska enoksapariininatriumpitoisuudet ovat kohonneet merkittävästi potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuman annoksen muuttaminen sekä laskimotromboembolian ennaltaehkäisyyn että hoitoon. Kreatiniini 30-50 ml / min) ja lievä (kreatiniinipuhdistuma 50-80 ml / min), varovainen kliininen seuranta on suositeltavaa (ks. kohta 5.2).
Hemodialyysi: annoksia on muutettava, jos anti-Xa-aktiivisuus on alle 0,4 IU / ml tai yli 1,2 IU / ml.
Pienipainoiset potilaat
Naisilla, joilla on alhainen paino (
Lihavat potilaat
Lihavilla potilailla on suurempi tromboembolian riski. Ennaltaehkäisevien annosten turvallisuutta ja tehoa lihavilla potilailla (BMI> 30 kg / m2) ei ole täysin varmistettu, eikä annoksen muuttamisesta ole yksimielisyyttä. Näitä potilaita on tarkkailtava huolellisesti tromboembolian merkkien ja oireiden varalta
04.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset
Yhdistyksiä ei suositella:
- Asetyylisalisyylihappo ja muut salisylaatit (yleisesti):
Lisääntynyt verenvuotoriski (verihiutaleiden toiminnan esto ja mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvon aggressio salisylaattien vaikutuksesta).
Käytä muita aineita kipulääkkeen tai kuumetta alentavan vaikutuksen aikaansaamiseksi.
- Tulehduskipulääkkeet (yleisesti)
Lisääntynyt verenvuotoriski (verihiutaleiden toiminnan esto ja mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvon aggressio ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä).
Jos yhteyttä ei voida välttää, aloita huolellinen kliininen ja biologinen seuranta.
- Tiklopidiini
Lisääntynyt verenvuotoriski (tiklopidiini estää verihiutaleiden toimintaa).
Yhteyttä suuriin hepariiniannoksiin ei suositella.
Yhteys pieniin hepariiniannoksiin (ennaltaehkäisevä hepariiniterapia) vaatii huolellista kliinistä ja biologista seurantaa.
- Muut verihiutaleita estävät aineet (klopidogreeli, dipyridamoli, sulfiinipyratsoni jne.)
Lisääntynyt verenvuotoriski (verihiutaleiden toiminnan esto).
Yhdistykset, jotka tarvitsevat varotoimia käyttöön:
- Oraaliset antikoagulantit
Antikoagulanttivaikutuksen tehostaminen Hepariini vääristää protrombiinin määrää.
Kun hepariini korvataan oraalisilla antikoagulantteilla:
kohteeseen. vahvistaa kliinistä seurantaa
b. oraalisten antikoagulanttien vaikutuksen tarkistamiseksi ota näyte ennen hepariinin antamista, jos se on epäjatkuva, tai mieluiten käytä reagenssia, joka ei ole herkkä hepariinille.
- Glukokortikoidit (yleisen kautta)
Glukokortikoidihoidolle (mahalaukun limakalvo, verisuonten hauraus) tyypillisen verenvuotoriskin paheneminen suurilla annoksilla tai pitkäaikaisessa hoidossa yli kymmenen päivän ajan.
Yhdistyksen on oltava perusteltu; tehostettava kliinistä seurantaa.
- He taitavat (Pistäminen)
Lisääntynyt verenvuotoriski (verihiutaleiden toiminnan esto).
Säädä hepariinin annostusta siten, että yhdistelmän aikana ja dekstraanisuspension aikana ei ylitetä hypokoagulaatiota, joka on yli 1,5 kertaa viitearvo.
04.6 Raskaus ja imetys
Raskaus
Eläinkokeet eivät ole osoittaneet embryotoksisia tai teratogeenisiä ominaisuuksia.
Tiineellä rotan naaraalla 35S-leimatun enoksapariininatriumin siirtyminen sikiöön istukan kautta on minimaalista.
Naisilla ei ole näyttöä siitä, että enoksapariininatrium läpäisi istukan esteen raskauden toisen kolmanneksen aikana. Ensimmäisestä ja kolmannesta raskauskolmanneksesta ei ole tietoa. Näistä syistä ja koska eläinkokeet eivät aina ennusta ihmisen vastetta, tätä lääkettä tulee käyttää raskauden aikana vain, jos lääkäri on todennut sen tarpeelliseksi.
(katso myös kohta 4.4 "Varoitukset: Raskaana olevat naiset, joilla on mekaaniset sydänläppäproteesit " Ja "Varotoimet: Mekaaniset sydämen venttiiliproteesit')
Raskaus
Imettävillä rotilla 35S-leimatun enoksapariininatriumin tai sen leimattujen metaboliittien pitoisuus maidossa on hyvin alhainen.
Ei tiedetä, erittyykö enoksapariininatrium muuttumattomana äidinmaitoon.
Enoksapariininatriumin imeytyminen suun kautta on epätodennäköistä, mutta varotoimenpiteenä enoksapariininatriumia saavia imettäviä äitejä tulee neuvoa olemaan imettämättä.
04.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn
Clexane ei vaikuta ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn.
04.8 Haittavaikutukset
Alla kuvattujen haittavaikutusten esiintymistiheys on määritelty seuraavan tavan mukaan: hyvin yleinen (≥ 1/10); yleinen (≥ 1/100 -
Verenvuoto:
Kliinisissä tutkimuksissa verenvuoto oli yleisimmin raportoitu haittavaikutus. Niihin sisältyi suuria verenvuotoja, joista raportoitiin enintään 4,2% (kirurgiset potilaat). Jotkut näistä tapauksista ovat olleet kohtalokkaita.
Kuten muidenkin antikoagulanttien kohdalla, verenvuotoa voi esiintyä siihen liittyvien riskitekijöiden läsnä ollessa, kuten: orgaaniset vauriot, joihin liittyy verenvuototaipumusta, invasiivisia toimenpiteitä tai hemostaasia häiritsevien lääkkeiden samanaikaisen käytön jälkeen (ks. Kohdat 4.4 ja 4.5).
* kuten mustelmia, mustelmia pistoskohdassa esiintyneiden lisäksi, haavan hematoomaa, hematuriaa, nenäverenvuotoa ja ruoansulatuskanavan verenvuotoja.
Trombosytopenia ja trombosytoosi:
* kohonnut verihiutaleiden määrä> 400 G / l
** lievä, ohimenevä ja oireeton ensimmäisten hoitopäivien aikana
Muut kliinisesti merkittävät haittavaikutukset:
Nämä reaktiot on lueteltu alla käyttöaiheista riippumatta elinjärjestelmäluokittain ryhmiteltyinä esiintymistiheyden ja vaikeusasteen alenevan järjestyksen mukaan.
* kuten pistoskohdan turvotus, verenvuoto, yliherkkyys, tulehdus, lievä turvotus, kipu tai paikalliset reaktiot (NOS)
** transaminaasiarvot> 3 kertaa normaalin yläraja
Markkinoinnin jälkeinen kokemus
Seuraavat haittavaikutukset on tunnistettu Clexane -valmisteen käytön aikana sen myyntiluvan myöntämisen ja markkinoille saattamisen jälkeen. Nämä reaktiot johtuvat spontaaneista raporteista, joten niiden esiintymistiheys on "tuntematon" (esiintyvyyttä ei voida arvioida saatavilla olevien tietojen perusteella)
• Immuunijärjestelmän häiriöt
- Anafylaktiset / anafylaktoidiset reaktiot, shokki mukaan lukien
• Hermostohäiriöt
- Päänsärky
• Verisuonipatologiat
- Hepariinin ennaltaehkäisevän käytön yhteydessä on raportoitu selkärangan tai epiduraalisen hematooman tapauksia selkäydin- tai epiduraalipuudutuksen tai lannerangan puhkeamisen aikana. Nämä reaktiot ovat johtaneet eriasteisiin neurologisiin muutoksiin, mukaan lukien pitkittynyt tai pysyvä halvaus (ks. Kohta 4.4).
• Veren ja imukudoksen häiriöt
- anemia (pääasiassa verenvuodon yhteydessä)
- immuuniallergisen trombosytopenian ja tromboosin tapaukset; joissakin näistä tapauksista tromboosi oli monimutkainen elininfarktin tai raajaiskemian vuoksi (ks. kohta 4.4)
- Eosinofilia eristetty tai liittyy ihon ilmenemismuotoihin
• Iho ja ihonalainen kudos
- Yliherkkyys ihon verisuonitulehdus, ihon nekroosi, joka yleensä esiintyy pistoskohdassa (näitä reaktioita yleensä edeltää purppura tai punoittava, soluttautunut ja kivulias plakki). Näissä tapauksissa enoksapariininatriumhoito on lopetettava.
- Kyhmyt pistoskohdassa (tulehdukselliset kyhmyt, jotka eivät ole enoksapariininatriumin kystisiä sulkeumia). Nämä tapahtumat hävisivät muutamassa päivässä eivätkä vaatineet hoidon keskeyttämistä
- hiustenlähtö
• Luusto, lihakset ja sidekudos
- Osteoporoosi pitkäaikaisen hoidon jälkeen
Haittavaikutusten ilmoittaminen
Ilmoittaminen epäillyistä haittavaikutuksista, jotka ilmenevät lääkkeen myyntiluvan myöntämisen jälkeen, on tärkeää, koska sen avulla voidaan jatkuvasti seurata lääkkeen hyöty -haitta -tasapainoa. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista kansallisen ilmoitusjärjestelmän kautta. "Italian lääkevirasto . Verkkosivusto: www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili
04.9 Yliannostus
Yleisesti ottaen vakavia seurauksia ei tarvitse pelätä, jos enoksapariinia käytetään runsaasti suun kautta (ei raportoitu tapauksia), kun otetaan huomioon tuotteen vähäinen imeytyminen mahalaukusta ja suolistosta.
Anti-Xa- ja anti-IIa-aktiivisuuksien plasma-määritys voidaan kuitenkin suorittaa todentamista varten.
Enoksapariinin vahingossa tapahtuva yliannostus kehonulkoisella (intravaskulaarisella) tai ihonalaisella reitillä voi aiheuttaa verenvuotokomplikaatioita, jotka johtuvat antikoagulanttivaikutuksesta ja jotka suurelta osin neutraloidaan hitaalla laskimonsisäisellä protamiinin (sulfaatin tai hydrokloridin) injektiolla.
Protamiiniannoksen tulee olla sama kuin injektoituna enoksapariinina, eli 1 mg tai 100 protamiinin anti-hepariiniyksikköä neutraloimaan anti-IIa-aktiivisuutta, määritettynä 1 mg: lla (100 IU aXa) enoksapariinia, jos enoksapariinia annetaan edelliset 8 tuntia. Jos enoksapariinia on kuitenkin annettu yli 8 tuntia ennen protamiinin antamista tai jos on todettu, että toinen protamiiniannos on tarpeen, voidaan käyttää 0,5 mg: n protamiiniannos 1 mg enoksapariinia kohti. 12 tunnin enoksapariinin annon jälkeen protamiinin anto ei ehkä ole tarpeen.
Kuitenkin, vaikka protamiiniannokset olisivat suuria, anti-Xa-aktiivisuus ei koskaan ole täysin neutraloitu (enintään: noin 60%) ja mahdollistaa siten antitromboottisen aktiivisuuden säilymisen.
05.0 FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET
05.1 Farmakodynaamiset ominaisuudet
Farmakoterapeuttinen ryhmä: trombolääkkeet - hepariini.
ATC -koodi: B01AB05.
Enoksapariininatrium on pienimolekyylipainoinen hepariini, jonka keskimääräinen molekyylipaino on noin 4500 daltonia.
Molekyylipainojakauma on seuraava:
2000-8000 daltonia ≥ 68%
> 8000 daltonia ≤ 18%.
Enoksapariininatrium saadaan emäksisellä depolymeroinnilla sian suolen limakalvolta peräisin olevan hepariinin bentsyyliesteristä. Sen rakenteelle on tunnusomaista 2-O-sulfo-4-enepiranosuronihapon ryhmä pelkistämättömässä päässä ja 2-N, 6-O-disulfo-D-glukosamiini ketjun pelkistävässä päässä.Noin 20% enoksapariinirakenteesta (15%-25%) sisältää vedetöntä 1,6-johdannaista ketjun pelkistävässä päässä. polysakkaridiketju.
In vitro -puhdistetussa järjestelmässä enoksapariininatriumilla on korkea anti-Xa-aktiivisuus (noin 100 IU / mg) ja alhainen anti-IIa- tai antitrombiiniaktiivisuus (noin 28 IU / mg). Farmakodynaamisia parametreja tutkittiin terveillä vapaaehtoisilla enoksapariinin pitoisuudet yli 100- 200 mg / ml olivat vertailukelpoisia.
Kliiniset tiedot epävakaan angina pectoriksen ja ei-Q-sydäninfarktin hoidosta
Suuressa monikeskustutkimuksessa 3171 potilasta, joilla oli akuutti epästabiili angina pectoris tai ei-Q-sydäninfarkti, otettiin mukaan ja satunnaistettiin saamaan ihonalaista enoksapariininatriumia 1 mg / vrk yhdessä aspiriinin kanssa (100--325 mg kerran vuorokaudessa). Kg 12 tunnin välein tai fraktioimattomana laskimoon hepariinia annoksina, jotka on säädetty aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (aPTT) mukaan.Potilaita hoidettiin sairaalassa vähintään 2 päivän ja enintään 8 päivän ajan, kunnes kliininen tila vakiintui, revaskularisaatiotoimenpiteet tai sairaalahoito. Potilaita seurattiin 30 päivän ajan. Enoksapariininatrium verrattuna klassiseen hepariiniin vähensi merkittävästi toistuva angina pectoris, sydäninfarkti tai kuolema, suhteellinen riski pieneni 16,2% päivänä 14, ylläpito 30 päivän ajan. Lisäksi harvemmille potilaille enoksapariininatriumryhmässä tehtiin revaskularisaatio perkutaanisella transluminaalisella sepelvaltimoiden leikkauksella (PTCA) tai sepelvaltimon ohitussiirrolla (CABG) (suhteellinen riski pieneni päivänä 30: 15,8%).
05.2 Farmakokineettiset ominaisuudet
Enoksapariinin farmakokineettisiä parametreja tutkittiin suositeltuina annoksina kerta-annoksena ja toistuvana ihonalaisena annoksena sekä yksittäisen laskimonsisäisen annon jälkeen, pääasiassa anti-Xa: n ja myös anti-IIa-aktiivisuuden kehittymisen kannalta.
Anti-Xa- ja anti-IIa-farmakokineettisen aktiivisuuden kvantitatiivinen määritys suoritettiin amidolyyttisellä menetelmällä, joka oli validoitu tietylle alustalle ja kalibroidulle enoksapariinistandardille suhteessa pienimolekyylipainoisten hepariinien kansainväliseen standardiin (NIBSC).
• Biologinen hyötyosuus ja imeytyminen
Enoksapariininatriumin absoluuttinen hyötyosuus ihon alle annetun injektion jälkeen, joka perustuu anti-Xa-aktiivisuuteen, on lähellä 100%.Terveillä vapaaehtoisilla injektion tilavuus ja pitoisuus välillä 100-200 mg / ml eivät vaikuta farmakokineettisiin parametreihin.
Suurin plasman anti-Xa-aktiivisuus havaitaan keskimäärin 3-5 tuntia ihonalaisen annon jälkeen ja saavuttaa noin 0,2, 0,4, 1,0 ja 1,3 IU / ml anti-Xa-tasot ihonalaisen annoksen jälkeen 20 mg, 40 mg, 1,0 mg / kg ja 1,5 mg / kg.
Enoksapariinin farmakokinetiikka suositelluilla annosalueilla on lineaarinen. Potilaan sisäinen ja potilaiden välinen vaihtelu on vähäistä.
Terveillä vapaaehtoisilla, kun 40 mg / vrk ja 1,5 mg / kg / vrk annokset annettiin toistuvasti ihon alle, vakaa tila saavutetaan päivänä 2 keskimääräinen altistumissuhde on noin 15% suurempi kuin kerta-annoksen antamisen jälkeen . Enoksapariinin vakaan tilan aktiivisuustasot voidaan ennustaa kerta-annoksen jälkeen. Toistuvan ihonalaisen annoksen 1 mg / kg kahdesti vuorokaudessa jälkeen vakaa tila saavutetaan 3 tai 4 päivän kuluttua keskimääräisellä altistuksella 65% korkeammalla kuin kerta-annoksella ja keskimääräinen ja vähimmäispiikki on noin 1,2 ja 0,52 IU / ml Tämä vakaan tilan ero odotetaan johtuvan enoksapariininatriumin farmakokinetiikasta ja on terapeuttisella alueella.
Plasman anti-IIa-aktiivisuus ihonalaisen annon jälkeen on noin 10 kertaa pienempi kuin anti-Xa-aktiivisuus. Toistuvien annosten 1 mg / kg kahdesti vuorokaudessa ja 1,5 mg / kg / vuorokaudessa annon jälkeen suurin plasman anti-IIa-aktiivisuus havaitaan noin 3-4 tuntia ihonalaisen annon jälkeen ja saavuttaa 0,13 IU / ml ja 0,19 IU / ml.
• Jakelu
Enoksapariininatriumin anti-Xa-aktiivisuuden jakautumistilavuus on noin 5 litraa ja se on samanlainen kuin veren tilavuus.
• Aineenvaihdunta ja eliminaatio
Enoksapariininatrium on lääke, jolla on alhainen puhdistuma, ja keskimääräinen anti-Xa-plasmapuhdistuma on 0,74 l / h 1,5 mg / kg: n infuusion jälkeen 6 tunnin ajan. Eliminaatio näyttää yksivaiheiselta, ja sen puoliintumisaika on noin 4 tuntia kerta-annoksen antamisen jälkeen ihon alle ja noin 7 tuntia toistuvan annon jälkeen. Enoksapariininatrium metaboloituu pääasiassa maksassa desulfatoimalla ja / tai depolymeroimalla pienemmän molekyylipainon ja erittäin alhaisen biologisen voiman sirpaleiksi.
Aktiivisten fragmenttien munuaispuhdistuma on noin 10% annetusta annoksesta, kun taas aktiivisten ja inaktiivisten fragmenttien kokonaiseritys munuaisten kautta on 40% annoksesta.
VALMISTEEN OMINAISUUDET ERITYISET POPULAATIOT
• Eläkeläiset
Tämän populaation farmakokineettisten parametrien analyysistä saatujen tulosten perusteella enoksapariininatriumin farmakokineettinen profiili ei eroa iäkkäillä potilailla verrattuna nuoriin, kun munuaisten toiminta on normaali. Koska munuaistoiminnan tiedetään heikkenevän iän myötä, iäkkäillä potilailla enoksapariininatriumin eliminaatio saattaa heikentyä (ks. Kohta 4.4).
• Munuaisten vajaatoiminta
Plasman anti-Xa-puhdistuman ja kreatiniinipuhdistuman välillä havaittiin lineaarinen suhde vakaassa tilassa, mikä osoittaa enoksapariininatriumin puhdistuman pienenemisen munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.
Vakaan tilan anti-Xa-altistus, jota edustaa AUC, suureni hieman, kun toistuva ihonalainen annos on 40 mg / vrk potilailla, joilla on lievä munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 50-80 ml / min) tai kohtalainen (kreatiniinipuhdistuma 30-50 ml / min) ). Potilaat, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma
• Paino
Terveillä lihavilla vapaaehtoisilla (BMI 30-48 kg / m2) toistuvan ihonalaisen 1,5 mg / kg / vrk-annoksen jälkeen anti-Xa-aktiivisuuden keskimääräinen AUC vakaan tilan aikana on hieman korkeampi kuin verrokkiryhmillä. Ei lihavia, kun taas A max ei noussut. Kehon painoon liittyvää pienempää puhdistumaa havaitaan lihavilla potilailla, joita hoidetaan ihon alle.
On osoitettu, että painon säätämättä jättämisen jälkeen, kuten 40 mg: n kerta-annoksena ihon alle, anti-Xa-altistus on 52% suurempi pienipainoisilla naisilla (
• Hemodialyysi
Dialyysipotilailla tehdyssä tutkimuksessa, kun kerta -annos 0,25 tai 0,50 mg / kg oli annettu laskimonsisäisesti, eliminaationopeus oli vertailukelpoinen, kun taas AUC kaksinkertaistui verrokkiryhmään verrattuna.
05.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta
Enoksapariinin karsinogeenisuuden arvioimiseksi ei ole tehty pitkäaikaisia tutkimuksia.
Enoksapariini ei ollut tutkimuksissa mutageeninen in vitromukaan lukien Ames -testi, mutaatiotesti hiiren lymfoomasoluissa, kromosomipoikkeavuustesti ihmisen lymfosyyteissä ja in vivo -tutkimus kromosomipoikkeavuudesta rotan luuytimessä.
Enoksapariinin ei havaittu vaikuttavan uros- ja naarasrottien hedelmällisyyteen tai lisääntymiskykyyn annoksilla, jotka olivat enintään 20 mg / kg / vrk sc. / vrk annettuna sc enoksapariinilla ei ollut teratogeenisiä vaikutuksia tai sikiötoksisuutta.
Enoksapariinin antikoagulanttivaikutuksen lisäksi rotilla ja koirilla tehdyllä ihonalaisessa toksisuustutkimuksessa ei havaittu haittavaikutuksia annoksella 15 mg / kg / vrk 13 viikon ajan tai ihonalaisen ja suonensisäisen toksisuuden tutkimuksessa annoksella 10 mg / kg. / päivä 26 viikon ajan sekä rotilla että apinoilla.
06.0 FARMASEUTTISET TIEDOT
06.1 Apuaineet
Injektionesteisiin käytettävä vesi.
06.2 Yhteensopimattomuus
Älä sekoita muiden lääkkeiden kanssa.
06.3 Voimassaoloaika
3 vuotta.
06.4 Säilytys
Säilytä alle 25 ° C.
06.5 Välipakkauksen luonne ja pakkauksen sisältö
Laatikko, jossa 6 esitäytettyä ruiskua, 0,2 ml (2000 IU aXa) automaattisella turvajärjestelmällä tai ilman
Laatikko, jossa 6 esitäytettyä ruiskua, 0,4 ml (4000 IU aXa) automaattisella turvajärjestelmällä tai ilman
06.6 Käyttö- ja käsittelyohjeet
Esitäytetty ruisku on valmis välittömään käyttöön.
Clexane-injektioneste voidaan toimittaa esitäytetyissä ruiskuissa, joissa on automaattinen turvajärjestelmä, joka estää neulan tarttumisen injektion jälkeen.
Lisätietoja ruiskun käytöstä, katso kohta 4.2.
07.0 MYYNTILUVAN HALTIJA
Sanofi S.p.A. - Viale L.Bodio, 37 / B - 20158 Milano
08.0 MYYNTILUVAN NUMERO
Clexane 2000 U.I. aXa / 0,2 ml injektioneste, liuos - 6 esitäytettyä ruiskua, 0,2 ml AIC n. 026966034
Clexane 2000 U.I. aXa / 0,2 ml injektioneste, liuos - 6 esitäytettyä 0,2 ml ruiskua AIC -turvajärjestelmällä n. 026966059
Clexane 4000 IU aXa / 0,4 ml injektioneste, liuos - 6 esitäytettyä ruiskua, joissa 0,4 ml AIC n. 026966046
Clexane 4000 IU aXa / 0,4 ml injektioneste, liuos - 6 0,4 ml: n esitäytettyä ruiskua, joissa on AIC -turvajärjestelmä n. 026966061
09.0 MYYNTILUVAN TAI UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ
01.02.1993 / 16.02.2008
10.0 TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ
Lokakuuta 2014
