Anaaliset fistulat

Määritelmä

Anaalifistulat ovat pieniä patologisia ja tartunnan saaneita tunneleita, jotka yhdistävät peräaukon ympäröivään ihoon. Erityisesti anaalifistulien on määriteltävä sellaisiksi, että ne kehittyvät tarkalle anatomiselle alueelle, jota kutsutaan "kammatuksi tai anorektaaliseksi linjaksi" - joka erottaa peräsuolen ja peräaukko, jossa eksokriiniset peräaukon rauhaset sijaitsevat.

Ymmärtää: mitkä ovat peräaukon rauhaset?
Anaalirauhaset - tarkalleen kutsutaan Hermannin ja Desfossesin rauhaset löytäjiensä muistoksi - ovat pieniä anatomisia rakenteita, jotka sijaitsevat peräaukon kanavan seinän varrella. Niiden putkimaiset rauhaskanavat erittävät sisällön peräaukon krypteihin (pienet painaumat niellä pesän muotoisia, jotka on järjestetty peräaukon alueelle uteliaasti pyöreällä tavalla).

Anaalifistulat ovat näiden rauhasten tulehduksen lopputulos, joka sen edetessä rappeutuu paiseeksi.

• Toisin sanoen peräaukon fistulat edustavat puutteellisesti hoidetun peräaukon paiseen välitöntä komplikaatiota.

Miten ne muodostuvat

Olemme nähneet, että peräaukon fistulat ovat suora seuraus käsittelemättömästä "paiseinfektiosta (paise).
Fistelin kehittämiseksi infektion on oltava peräisin kryptasta: taudinaiheuttajat pystyvät tunkeutumaan sulkijalihakseen, joka saavuttaa peräaukon rauhaset.
Kun perärauhaset tulehtuvat (esimerkiksi taudinaiheuttajien kulkiessa ulosteesta), muodostuu mätäpussi, joka repeytyessään aiheuttaa peräaukon fistelin.
Mutta prosessi, joka johtaa fistelin muodostumiseen, voi myös olla erilainen: tietyissä olosuhteissa ulosteen jäämät tai limakalvojen eritteet ovat tukossa peräaukon krypteissä, esimerkiksi rauhastulehduksen edistämiseksi. johtuvat joko "ulosteen pääsystä erittyviin tubuluksiin, molemmat rauhasen ulosvirtauksen tukkeutumisesta".

Muista se ...
Peräaukon paise ja peräaukon fisteli edustavat saman taudin kahta evoluutiovaihetta: paise on itse asiassa infektion akuutti komplikaatio, kun taas peräaukon fisteli muodostaa sen kroonisen muodon.

• Ei ole peräaukon fisteli ilman paise

Syyt ja riskitekijät

Fistulat voivat suosia erilaisia ​​tekijöitä, samat jotka ovat vastuussa peräaukon paiseista:

• Anaaliset haavaumat
• Tulehdukselliset suolistosairaudet, kuten Crohnin tauti, divertikuliitti ja haavainen paksusuolitulehdus. On arvioitu, että 50% Crohnin tautia sairastavista potilaista kokee peräaukon fistelin vähintään kerran.
• Immuunijärjestelmän toimintahäiriö: 30%: lla HIV -potilaista kehittyy peräaukon fistulat
• Peräsuolen syöpä
• Tuberkuloosi
• Sukupuolitaudit (esim. Klamydia ja kuppa)
• Suolistoleikkauksen komplikaatio

Naiset verrattuna miehet näyttävät olevan herkempiä peräaukon fistuleille, ja lisäksi lääketieteelliset tilastot osoittavat, että tätä häiriötä esiintyy enemmän 20–40-vuotiailla nuorilla aikuisilla miehillä.

Anaalisten fistulien tyypit

Anaalifistulat eivät ole kaikki samanlaisia: ne luokitellaan olennaisesti rakenteen ja sijainnin perusteella.
Rakenteesta riippuen ne sisältävät:

1. Suorakulmaiset fistulat: niillä on yksi viestintäkanava
2. Haarafistulat: Useita yhdyskanavia havaitaan
3. Hevosenkengän fistulat: yhdistä peräaukon sulkijalihaksen ympäröivään ihoon ja kulkee ensin peräsuolen läpi

Fistulous canaliculuksen sijainnin perusteella erotetaan "korkeat" fistulat, jotka sijaitsevat hammasviivan yläpuolella, ja "matalat" fistelit, jotka sijaitsevat alla. Tarkemmin sanottuna peräaukon fistulat voidaan luokitella eri tavoin, mutta yleensä viitataan Parks -luokitukseen tai American Gastroenterological Associationin (AGA) ehdottamaan luokitukseen.

1. Ihonalainen nippu *, jonka läpi kulkevat monimutkaisen pitkittäisen tunikan kuidut
2. Syvä nippu *, sulkijalihaksen paksuin osa, joka ympäröi peräaukon kanavan ja sisäisen sulkijalihaksen limakalvoa

Levator -peräaukko * on sen sijaan ohut ja pitkänomainen lihas, joka on jaettu kolmeen osaan: pubococcygeal, puborectal ja ileococcygeal

1. Pinnalliset fistelit: sijaitsevat distaalisesti (alla) sekä sisäiseen peräaukon sulkijalihakseen että ulkoiseen sulkijalihaskompleksiin (kuten kuvassa näkyy, ne eivät ylitä sisäistä tai ulkoista sulkijalihaksia)
2. Intersfincteriset fistelit: sijaitsevat sisäisen peräaukon sulkijalihaksen ja ulkoisen sulkijalihaskompleksin välissä; voi ulottua alaspäin perianaaliseen ihoon, ylöspäin (sokea) tai avautua peräsuoleen
3. Transfinteriset fistelit: ne kulkevat interstitiaalisen tilan ja ulkoisen peräaukon sulkijalihaksen läpi; ne kulkevat sitten sekä sisäisen että ulkoisen sulkijalihaksen läpi
4. Suprasfinkteriset fistelit: kulke sisäisen sulkijalihaksen läpi, kulje ylöspäin ulkoisen sulkijalihaksen ympäri puborektaalisen lihaksen yli, suuntaa sitten alaspäin nostolihakseen ennen kuin se pääsee iholle
5. Ekstrasfääriset fistelit: niillä on polku, joka alkaa sisäisen peräaukon sulkijalihaksen yläpuolelta ja päättyy ulkoiseen ihon aukkoon.

Merkit ja oireet

Lisätietoja: Anaalifistelin oireet

Kliininen kuva potilaasta, joka kärsii peräaukon fistuleista, sisältää melko ilmeisiä oireita.

Jos potilas ei taudin alkuvaiheessa huomaa infektiota, akuutissa vaiheessa oireet eivät varmasti jää huomaamatta. taipumus korostua. ulostamisen aikana, ja siihen liittyy tyypillisesti vähäinen, mutta jatkuva uloste-, mätä- tai limaeritys, joka pitää peräaukon kosteana, aiheuttaen ihottumaa ja kutinaa. Koettu kipu voi muuttua sietämättömäksi suorittamalla tiettyjä liikkeitä, niin paljon jotkut potilaat jopa kamppailevat istuakseen jäykällä pinnalla.
Ei ole harvinaista nähdä verenvuotoa tai mätä ulosteessa; hyvin usein seroosimateriaalin tai mätän häviäminen peräaukosta tapahtuu myös evakuoinnista riippumatta (ulosteenpidätyskyvyttömyys). Joillakin potilailla, joille anaalifisteli vaikuttaa, esiintyy myös enemmän tai vähemmän merkittävää kehon lämpötilan nousua (kuume / matala kuume).

Ilman farmakologisia tai kirurgisia toimenpiteitä peräaukon fistelin tyypilliset oireet voivat rappeutua: peräaukon paiseen aiheuttama krooninen tulehdus voi ajan myötä altistaa pahanlaatuisille kasvaimille.
Vaikeasti immuunipuutteisilla potilailla, kuten AIDS -potilailla, peräaukon fisteli pyrkii rappeutumaan Fournier'n nekroottiseksi faskiitiksi ja ulottuu siten sukupuolielimiin ja nivusiin.

Diagnoosi

Proktologinen tutkimus on välttämätön epäilyksen löytämiseksi peräaukon fistelistä. Analysoituaan potilaan ilmoittamat oireet lääkäri jatkaa fyysiseen tutkimukseen, joka voidaan suorittaa myös paikallispuudutuksessa.
Vaikka anaalifistelin toteaminen on melko yksinkertaista, valitettavasti fistulisen polun tarkka tunnistaminen on melko monimutkaista; niin paljon "on, että hyvin usein koko fistulous polku voidaan tunnistaa vain leikkauksen aikana.
Tyypillisesti diagnoosi koostuu lempeästä endoanaalisesta ultraäänestä (suoritetaan erityisellä pyörivällä anturilla, joka pystyy tunnistamaan kanavan polun mahdollisimman paljon).Tässä lääkäri arvioi:

• Paikallinen punoitus ja turvotus
• Mahdollinen verenhukka
• Mätävuoto peräsuolen tutkimuksen aikana
• Kaikki kirurgiset arvet

Kun peräaukon fistulat ovat hyvin monimutkaisia ​​ja haarautuneita, perianaalinen magneettikuvaus on usein tarpeen.

Hoito

Perineaalisten fistulien lääketieteelliseen hoitoon kuuluvat antibiootit, immunosuppressantit ja immunomodulaattorit. Yleensä näiden lääkkeiden terapeuttinen tehokkuus on melko heikko, kun otetaan huomioon uusiutumistiheys lääkkeen lopettamisen jälkeen. Toisaalta systeeminen (ks. Remicade) tai paikallinen immunomodulaatiohoito anti-TNFα: lla näyttää indusoivan Crohnin tautia vaikeuttavien fistulien nopean ja vakaan paranemisen suurella osalla potilaista.

Harva taipumus lopulliseen regressioon, joko spontaaniin tai lääkkeen aiheuttamaan, peräaukon fistuleihin saa lääkärin tekemään potilaalle herkän leikkauksen. Fistulan kirurgiset poistostrategiat ovat lukuisia ja vaihtelevia: lääkärin on siis päätettävä, miten toimia fistelin rakenteen ja pituuden perusteella. Näiden toimenpiteiden perimmäinen tavoite on märkäprosessin pysyvä hävittäminen vaarantamatta potilaan peräaukon pidätystä

Perusteellinen tutkimus: tärkeimmät interventiotyypit

Invasiiviset toimenpiteet

1. Fistulotomia: on tyypillisesti varattu potilaille, joilla on yksinkertaisia ​​fistuloita; tämä interventio koostuu kanavan kirjaimellisesta litistämisestä. Menettelyä ei rasita merkittävä inkontinenssiriski.
2. Fistulectomia: sisältää koko fistelin ja ympäröivän terveen kudoksen mikro -osan leikkaamisen.
3. Seton: se on eräänlainen suuri lanka (putki), joka on työnnetty fistelin läpi ja joka on sitten liitetty sen molemmista päistä kehon ulkopuolelle. mätä), joka pakenee ulos, estää komplikaatioiden kehittymisen ja helpottaa myöhempää leikkausta; toinen etu koskee mahdollisuutta laittaa elastinen määräajoin vetämään lihaskudosta hitaasti (ELASTODIERESIS tai SLOW SECTION), leikata uusi segmentti edellisen vaurion parantuessa; näin vältetään puhtaat leikkaukset ja pidätyskyvyttömyysriski.
4. Kaksivaiheinen fistulektomia. Kuten termi itsessään viittaa, tämä toimenpide suoritetaan kahdessa eri vaiheessa komplikaatioiden, kuten peräaukon sulkijalihaksen vaurioitumisen ja ulosteen pidätyskyvyttömyyden, riskin minimoimiseksi. Se on tarkoitettu monimutkaisten, transfinteristen ja suprasfääristen fistulien hoitoon, joihin liittyy myös peräaukon lihaksia. Ensimmäisessä vaiheessa siihen kuuluu setonin sijoittaminen, joka on määräajoin vetäytynyt lihaskudoksen leikkaamiseksi hitaasti (ELASTODIERESIS tai SLOW SECTION). Seton -hoito kestää muutaman kuukauden, ja se ei tietenkään ole potilaalle tyydyttävä. Kun jännitys asetetaan setoniin, fistulous -aukko laskee yhä enemmän, mikä mahdollistaa fistulotomian tai fistulectomian heti, kun lihastason osa (aikaisemmin setonin avulla) antaa tilaa kiinteälle arpeutumiselle.
5. Endorektaaliläppä: koostuu limakalvon, submukoosin ja toisinaan pyöreän lihaksen tunikan rekonstruoinnista, joka saadaan levittämällä peräsuolen limakalvon hyvin verisuonitettu läppä (otettu päältä peräsuolesta) fistelin sisäaukkoon (fistulaarinen aukko). Tämän menettelyn mukaan inkontinenssin todennäköisyys on 35%.

Innovatiiviset ja minimaalisesti invasiiviset hoidot, jotka poistavat leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, kuten ulosteenpidätyskyvyttömyyden (esiintyy noin 10-30% tapauksista).

1. Fistelin sulkeminen fibriiniliimalla. Leikkauksen paranemisaste on vaatimaton, luokkaa 20-60%. Siihen kuuluu injektointi fistulous tunnelin sisään, joka on aiemmin puhdistettu (debriding), liukoista seosta sen tiivistämiseksi, aivan kuten liima tekisi. Hyödyt liittyvät toimenpiteen mininvasiivisuuteen, joka poistaa monet perinteisille toimenpiteille tyypilliset komplikaatiot (mukaan lukien inkontinenssi) ja varmistaa nopeamman paluun normaaliin toimintaan. Toistumisen riski on kuitenkin edelleen suuri, ja peräaukon fistelien lopullisen paranemisen onnistumisaste on alhainen.
2. Fistelin sulkeminen lääkkeellisillä tulpilla, vastustuskykyinen infektioille ja inertti (ne eivät aiheuta vieraan kehon reaktioita). Nämä vähemmän invasiiviset hoidot kuin perinteiset leikkaukset suoritetaan lisäämällä fistulaan erityisiä "lääkkeellisiä anaalitulppia" (fistulitulppia), jotka suosivat uuden kudoksen muodostumista ja jotka sitten imeytyvät kehoon spontaanisti. Myös tässä tapauksessa leikkauksen jälkeen komplikaatiot ovat lähes olemattomia, mukaan lukien inkontinenssiriski; hoidon onnistumisprosentti on hyvä (40-80%), mutta uusiutumisen riski on edelleen olemassa.
3. LIFT-tekniikka (sulkijalihasten välisen fistulaarisen alueen liittäminen): innovatiivinen kirurginen toimenpide, joka perustuu sisäisen fistulaarisen aukon turvalliseen sulkemiseen (sulkijalihaksen välisen tilan eikä endorektaalisen reitin kautta) ja samanaikaisesti tartunnan salanutta kudoksen poistamiseen (fistulien syy.) Se on viimeaikainen minimaalisesti invasiivinen, turvallinen, tehokas ja edullinen tekniikka, jolla on hyvä onnistumisprosentti ja pieni uusiutumisriski.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): käyttää kehittyneitä diagnostiikkatyökaluja (operatiivinen fistuloskooppi), jotka mahdollistavat ensinnäkin suoran näkymän fistuliseen polkuun sisältäpäin ja korostavat myös paikallisia komplikaatioita. Näön lisäksi tämä laite mahdollistaa puhdistaa ja käsitellä itse fisteli sisäpuolelta, seuraten vaiheittain monitorin käyttövaiheita; lisäksi operaatioon kuuluu fistelin transanaalisen sisäaukon hermeettinen sulkeminen, mikä on tärkeää, jotta vältetään ulosteen kulkeutuminen fistulaan Tekniikka on tarkoitettu erityisesti monimutkaisten perianaalisten fistulien hoitoon: Kun fisteli käsitellään sisäpuolelta, sulkijalihasten vahingoittumisen vaara eliminoituu. myös tässä tapauksessa leikkauksen jälkeisen inkontinenssin riski on eliminoitu.
   

Useimmiten potilasta leikataan päiväsairaalassa, mikä tarkoittaa, että hän voi palata kotiin leikkauksen samana päivänä, mutta monimutkaisempien fistulien vuoksi potilasta voidaan pitää sairaalassa kaksi tai useampana päivänä.

Intervention jälkeinen

Leikkauksen jälkeen lievää kipua on pidettävä täysin normaalina. Veren menetys on jossain määrin myös melko yleinen leikkauksen jälkeinen riski. Anaalifistelin leikkauksen jälkeen kipua voidaan hallita antamalla kipulääkkeitä, joiden annokset on aina määritettävä lääkärin toimesta.
Lisäksi kipujen minimoimiseksi potilas voi tehdä kevyitä lämpimän ja lämpimän veden (sitz-kylpy) puristuksia interventioalueelle. Evakuoinnin helpottamiseksi lääkäri voi määrätä laksatiiveja tai ulosteen pehmentäviä lääkkeitä.
Mahdollinen suun kautta otettavien antibioottien käyttö (lääkärin määräyksestä) voi estää leikkauksen jälkeisten infektioiden ilmaantumisen.

Suurimmat riskit, jotka liittyvät peräaukon fistelien leikkaukseen, ovat:

1. Infektiot
2. Ulosteinkontinenssi
3. Toistuva fisteli

Toivottava lähestymistapa on välttää tapaus 2 mahdollisimman paljon; toisin sanoen yritämme turvata sulkijalihaksen pidätyksen omaksumalla (mahdollisuuksien mukaan) minimaalisesti invasiivisia tekniikoita, vaikka tämä heikentäisi (alhaisempaa) onnistumisprosenttia ja (suurempi) uusiutumisriski verrattuna perinteisiin kirurgisiin tekniikoihin Kuitenkin tällainen lähestymistapa aiheuttaa usein korkeampia terveyskustannuksia, mikä ei ole vähäinen ongelma, jos otetaan huomioon maan nykyinen sosioekonominen tilanne.

Leikkauksen jälkeisiä riskejä voidaan osittain estää kiinnittämällä erityistä huomiota haavan hygieniaan ja kunnioittaen täydellistä lepoa: tällä tavoin estetään haavan tartunta ja peräaukon fistelin uusiutuminen.